为何要给肿瘤患者使用“吗啡”
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导语
一则《肿瘤科医生为患者用三支吗啡成被告》的文章曾在网络上成为热议。其实，这是一个发生于2015年的故事，故事的主人公是陆军总医院肿瘤内科医生和他收治患者的家属。2015年5月，患者在手术后癌症复发，引起一连串并发症。治疗过程中，医生为了减少患者的心脏负担，缓解呼吸困难，先后用了3支盐酸吗啡注射液，但最终，患者还是去世了。而当患者家属在吗啡说明书中得知其不良反应后，便认为是这3支吗啡导致患者死亡的，于是将陆军总医院告上了法庭。历时二年左右的时间，2017年5月27日，北京市东城区人民法院民事法庭法官对此案宣读了判决书，由陆军医院方胜诉。
虽然最终判决为院方胜诉，但还是有很多网友存在疑问，吗啡不是“毒品”吗？为什么要给肿瘤患者使用“毒品”呢？”
吗啡是不是“毒品”？
提起吗啡，相信大多数的人首先想到的就是“毒品”。确实，根据相关文献记载，吗啡是从鸦片中分离出来的一种生物碱，在鸦片中含量约10%左右，为无色或白色结晶粉末状，具有镇痛、催眠、止咳、止泻等作用，吸食后会产生欣快感。长期使用会引起精神失常、谵妄和幻想，过量使用会导致呼吸衰竭。历史上它曾被用做精神药品戒断鸦片，但由于其副作用过大，最终被定为毒品。
既然吗啡是毒品，医疗上为什么还要使用呢？早在古代的时候，鸦片就因其良好的止痛作用被医师视作药材进行种植，李时珍《本草纲目》中就有所记载。而现代医学中，可卡因、吗啡、阿片等麻醉性镇痛药更是医疗上必不可少的用药。
但与古代不同的是，如今，随着医学的不断发展，科学家们早已将吗啡类药物不断提纯、改进，现在医院使用的缓释剂和控释剂让吗啡可以在人体内缓慢有序地释放出来。并且，现代医学中使用的麻醉性镇痛药，基本上都已经能做到没有患者产生精神依赖性，也极少会使患者出现欣快感。从目前临床使用情况来看，需要长期服麻醉性镇痛药的患者只要按照医生的医嘱，规范的使用这些药物，不会造成“上瘾”和那种“飘”的感觉。当然，如果没有依照医生的医嘱，胡乱使用，那就极易产生依赖性，也就会成为人们口中所担忧的“毒品”。好在我们国家对吗啡采取了严格的管控，肿瘤医院没有1例癌痛患者因使用吗啡而产生精神依赖。
为什么要给肿瘤患者使用“吗啡”？
聊到“吗啡”，就不得不说一说，另一个与之相关的医学名词“癌痛”。顾名思义，癌痛就是指肿瘤压迫、侵犯有关组织神经所产生的疼痛。2017年中国癌症统计年报数据显示，中国癌症患者的数量不断攀升，癌症新发人数增加到368万，占世界的1/4。癌症已经成为严重威胁人类健康的疾病，而癌痛作为肿瘤患者最常见的伴随性疾病，也严重影响患者的生存质量。从上世纪80年代中期开始，WHO就制定了三阶梯止痛基本原则，即按阶梯给药、口服给药、按时给药、个性化给药和注意具体细节，通过三阶梯止痛疗法可使80%~85%的癌痛患者完全无痛。然而，事实上，70%的癌症疼痛患者却未接受到规范化的镇痛治疗。
出现此类情况，主要是大家对癌痛治疗存在误区。
误区一：癌症患者出现疼痛是正常的。
1985年美国疼痛学会就提出疼痛是继心率、血压、脉搏和呼吸之后的第5大生命体征。2016年10月，有研究对疼痛的定义再次进行了更新，将其定义为“疼痛是一种与实际的或者潜在的组织损伤，或与这种损伤的描述有关的一种令人不愉快的感觉和情感体验，包括了感觉、情感、认知和社会成分的痛苦体验”。这个定义获得了学界的广泛认同，因此癌痛的内涵也从简单的对组织损伤和心理层面的关注，扩展到了患者认知和社会功能的层面。所以说，千万不要因为疼痛是癌症最常见的临床症状之一，就忽视了它对患者可能造成的肉体和精神上的痛苦。
误区二：癌痛剧烈时才用止痛药。
传统观念中，很多人会认为癌痛剧烈时，或在临终前数周或数月才需要使用止痛药。其实这样的观念是错误的！
癌痛的干预一定要趁早。欧洲的一项大型Ⅲ期随机临床研究比较了早期积极姑息治疗和常规治疗晚期肿瘤相关疼痛，其结果显示，早期积极姑息治疗组能显著降低严重疼痛的发生率，并且早期积极的镇痛治疗可阻止癌痛演变为难治性神经病理性疼痛，有助于提高患者的生活质量。因此癌痛患者在排除禁忌证后，应及早开始接受镇痛治疗。在NCCN《成人癌痛临床指南（2016年第1版）》中也首次明确强调疼痛管理应达到“4A”目标，即优化镇痛（optimize analgesia）、优化日常生活（optimize activities of daily living）、使药物不良反应最小化（minimize adverse effects）和避免不恰当给药（avoid aberrant drug taking）。
疼痛的出现并不意味癌症到了难以控制的程度，更不是说晚期患者出现疼痛才需要治疗。另外，在临床中，有太多患者是在疼痛时才服药，并没有按照医生医嘱按时定时服药，这就很可能会造成疼痛控制不理想。
误区三：跟风选择止痛药。
在临床中，很多患者会有“跟风”用药的现象。每位患者的病情不同，对疼痛的耐受程度不同，对止痛药敏感性也不同，所以不能“跟风”用药，应该按照医生的医嘱进行服药。那么，医生是如何判断患者该服用哪种止痛药呢？
首先，当一名癌症患者前来就诊或住院时，我们都会主动询问患者有无疼痛，并对疼痛情况进行评估。最常用的评估方法为数字评分法（NRS），用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10为剧痛。当疼痛级别达到中重度时，就建议患者开始服用止痛药物。医学上常用的癌痛治疗的药物分为非阿片类药物、阿片类药物及辅助镇痛药物。其中阿片类药物是中度和重度癌痛治疗的基础用药，长期使用阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确不宜口服的指征的患者也可考虑其他给药途径（包括静脉、皮下、直肠及经皮给药等）。
其次，根据三阶梯止痛原则，有以下三种：
第一阶梯：非阿片类药物，对轻度疼痛疗效肯定，并可以增强二、三阶梯药物的疗效，有天花板效应，即一定的剂量后，增量不能增效，制约了临床应用。如：消炎痛，是一种前列腺素合成的强抑制剂，本品血药浓度比较平稳，故适用于第一阶梯用药。
第二阶梯：弱阿片类药物，存在天花板效应。如：盐酸曲马多，用于各种中度疼痛治疗，对于中枢神经系统与疼痛相关的特异性受体，具有双重镇痛作用。
但需注意的是：
①曲马多可能会增加癫痫发作的风险。对于具有正常肝和肾功能的成年人，建议最大日剂量为400mg（每日4次），对于老年人（≥75岁）和那些有肝和（或）肾功能障碍者，推荐较低的每日剂量以降低癫痫发作的风险。
②曲马多极量的疗效也次于强阿片类药物，即使在100mg的最大剂量下每天4次，曲马多的疗效也低于其他强阿片类镇痛药，如吗啡。
③可能会增加5-羟色胺综合征的风险。在NCCN《成人癌痛临床指南（2016年第2版）》中指出，曲马多是弱的μ-阿片受体激动剂，具有一些去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制的功能，因此临床使用曲马多时应关注5-羟色胺综合征。
第三阶梯：强阿片类药物，以吗啡为代表，无天花板效应。如：美施康定，吗啡的控释剂型，用于中度疼痛，适用于第三阶梯用药。为强效中枢性镇痛药，作用时间可持续12小时。另外，近年来，在强阿片类药物中含有芬太尼透皮贴剂，因其具备高效、低分子量、高脂溶性和对皮肤无刺激性作用等优势，越来越受到广大癌症患者的选择。使用芬太尼贴剂的部位和周边应避免暴露在热源下，因为温度升高会使芬太尼释放加速，导致剂量过量，很可能会出现严重不良反应，并且芬太尼贴剂一定不能剪开使用。
误区四：止痛药会产生太多不良反应。
很多人都会担心服用止痛药物后会产生不良反应。那么，止痛药到底有哪些不良反应？胡教授介绍，阿片类药物的常见不良反应主要包括：
①便秘。便秘才是阿片类药物中最常见和最棘手的不良反应。这里所说的便秘，大多属于功能性便秘，其发生的机制大致有：阿片类止痛药产生中枢抑制，导致排便反射不敏感；阿片类药物结合了疼痛受体，使神经的递质分泌减少，让患者感觉不痛，但同时使消化道腺体分泌减少，导致粪便干结；胃肠道动力减低，排空延迟，这些原因最终引起肠道传输减慢或直肠出口梗阻而致便秘。一般在开始使用阿片类止痛剂时，就会准备一个有规律的通便方案，包括使用轻泻剂和大便松软剂，如番泻叶、麻仁润肠丸等。
②恶心、呕吐。一般为一过性，大部分患者可逐渐适应耐受，对于严重者可服用一些止吐药，如胃复安等。
③呼吸抑制。这应该是最令人担心的不良反应，但其实大量研究证明，因服用阿片类药物出现呼吸抑制的情况几乎为零。
癌症患者的止痛问题涉及面很广，需要医护人员、患者及其家属，甚至整个社会等多方面的相互配合，需要大家更新观念，走出癌症止痛的误区，规范治疗，让更多癌症患者可以减轻疼痛，提高生活质量。
（陕西中医药大学附属医院）
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