3 张表搞定：难治性高血压的诊与治
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难治性高血压的定义：在改善生活方式的基础上，合理联合应用了最佳及耐受剂量 ≥ 3 种降压药物（包括利尿剂）后，在一定时间内（至少＞1 个月）药物调整的基础上，血压仍在目标水平之上，或服用 ≥ 4 种降压药物血压才能有效控制者。
表 1 难治性高血压病因
表 2 难治性高血压诊治流程
确诊 RH 及相应病因后，应针对其病因治疗，如改变不良的生活方式；消除所有可能使血压控制不良的诱因，如药物性因素应停用影响药物；调整降压方案，选择降压机制不同的药物联合；选择相应的药物或手术治疗继发性高血压等。
生活方式干预
包括减轻体重；合理膳食；戒烟限酒，建议大多数男性每日不超过 2 杯（红酒 300 ml，啤酒 600 ml 左右），女性或较低体重的人减半；限盐，建议食盐量＜6 g/d；高纤维、低脂饮食；增加体力活动，每天进行 50% 最大耗氧量强度的有氧运动至少 30 min，且每周尽量多的天数进行体力活动；改善睡眠；注意心理调节，减轻精神压力，保持心理平衡等。
评估药物治疗的依从性
以下方式可能改善患者的依从性，如注意与患者及时沟通交流，教育患者了解所服药物的种类、服用方法、可能的疗效及不良反应；根据处方药量和取药频率计算服药依从性；根据药代动力学特点和作用机制调整服药剂量和种类，调整期间每 2～4 周随诊 1 次，切忌随意调整治疗方案等。
药物治疗
（1）停用任何可能干扰血压的药物，若无法停用应减至最低剂量。
（2）正确使用利尿剂
RH 患者常伴有高盐饮食、肥胖等因素造成血容量增加，血压难以控制，而利尿剂对于此类高血压治疗效果确切且价格便宜，对于老年和高龄老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭及 RH 的患者，噻嗪类利尿剂为高血压治疗的基础和首选药物之一。
患者在停用所有可能影响血压的药物后，如血压仍未达标，应注意其治疗方案中是否含有利尿剂。常用的有噻嗪类利尿剂 (如氢氯噻嗪) 和噻嗪样利尿剂（如吲达帕胺、氯噻酮）。
对于潜存有慢性肾脏疾病（GFR<30 ml/min）的患者，可选用袢利尿剂代替，临床中应注意噻嗪类利尿剂的不良反应，如低血钾、高尿酸血症、影响糖脂代谢等。
（3）合理联合治疗
钙拮抗剂、利尿剂、肾素-血管紧张素系统阻断剂（RASI）、β 受体阻滞剂均可应用于降压一线治疗和联合治疗。《共识》指出对于 RH 的基本药物治疗应以 RASI+钙拮抗剂+噻嗪类利尿剂的三联治疗方案为主 。若血压仍不能达标，可考虑加用β受体阻滞剂、α-β 受体阻滞剂或 α 受体阻滞剂以及醛固酮拮抗剂（需要评估肾功能和潜在高血钾风险）等。效果不佳还可考虑可乐定、利血平等中枢神经抑制药物联合治疗。硝酸酯类对于单纯收缩期高血压可能有效。
（4）尽量选择长效制剂或固定复方制剂
以减少给药次数和片数，增加患者依从性，并可有效控制夜间血压、晨峰血压以及清晨高血压，提供 24h 持续降压效果。
（5）遵循个体化原则
根据患者具体情况和对药物的耐受性以及降压药物机制，选择疗效叠加、不良反应少、依从性高、最适合患者的降压方案。此外，给药时间也应根据患者的血压波动情况或 24 h 动态血压监测结果选择服药时间，或分早晚服用，以控制全天血压达标，改善预后。
（6）醛固酮受体拮抗剂
研究证据表明醛固酮与很多独立于血压之外的心血管疾病的发生和发展相关，如心力衰竭。螺内酯治疗 RH 时，即使醛固酮没有升高也有效，但需注意高血钾问题。RH 在常规治疗基础上再加上螺内酯。
研究显示，针对接受噻嗪类利尿剂在内，3 种以上降压药物治疗而血压仍不能控制的 RH 患者，螺内酯可有效降低 RH 患者的收缩压。
表 3 治疗难治性高血压药物选择流程
肾动脉交感神经射频消融术
经高血压专业医师的指导或在其诊断治疗下，确定为药物控制不良的 RH，或不能耐受 4 种以上药物治疗（治疗依从性很差）且存在心血管高风险的 RH，在患者充分知情同意的基础上可考虑严格按照肾动脉交感神经射频消融术（RDN）入选标准进行治疗。
但鉴于 RDN 还处于研究阶段以及我国还缺乏长期随访的结果，因此需谨慎、慎重、严格遵循操作规程，并有序地开展。
参考资料
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编辑：建波
题图
射频消融术 高血压 心力衰竭