中年女性咳嗽、支气管扩张和复发性鼻窦炎的原
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女，47岁，因复发性鼻窦炎伴咳嗽和支气管扩张就诊。
患者从25岁左右就反复罹患鼻窦充血，每年罹患2~3次鼻窦感染，因而多次接受抗生素治疗。在患者30岁左右时，一家医院的医生认为其可能是过敏引起的症状。皮肤试验显示环境过敏。血液检查显示对多种食物过敏。从患者饮食中去除奶类、谷物和鸡蛋后，鼻窦症状在5年内缓解。但是，鼻窦充血和鼻窦感染在随后的几年内复发。在本次就诊的前3年，患者出现持续咳嗽，在第二家医院诊断为细菌性肺炎，并进行治疗。之后，被转诊至第三家医院，进行鼻窦手术和鼻甲切除术。
在本次就诊的前6个月，患者每日咳黄白色痰。痰量增多，偶呈黄绿色。2个月后，患者在第二家医院就诊，胸片显示支气管扩张，主要位于肺上部和中部。
报告显示，痰培养可见异构肠杆菌、粘质沙雷菌和脓肿分枝杆菌生长。肺总量正常，但残气量与肺总量的比值升高（45%，预计值为35%）。给予氟替卡松/沙美特罗吸入剂和左氧氟沙星，咳嗽暂时缓解。在之后的4个月，诊断反复咳嗽和咳痰。医生又处方了数疗程的左氧氟沙星，直至此次就诊。
患者自诉有轻度轻度的劳力性呼吸困难和疲劳。有鼻窦充血，偶有头痛。无哮喘病死、心力衰竭症状、咯血、发热、寒战、体重减轻、肌痛、关节痛、皮疹或胃肠道症状。患者自诉未接触过病人，无已知的结核暴露。
鼻窦叩诊无压痛，肺部听诊右肺尖部可闻及啰音。无杵状指。其余检查结果正常。实验室检查结果如表1。
影像学结果
胸部后前位和侧位胸片显示轨道征，累及双肺上部和左肺下部，符合支气管扩张。无实变、无肺水肿、无胸腔积液或肺门淋巴结肿大（图1）。
图1
CT显示支气管扩张累及全肺叶，右上叶最严重。上叶气道内可见粘液栓。有散在的“树芽征”，有多个散在的实性肺结节，最大直径1.5 cm。无肺水肿、胸腔积液或肺门淋巴结肿大（图2）。
图2 CT显示支气管扩张（白箭形），粘液栓（箭头），和散在的结节（黑色箭形）。
痰标本检查显示抗酸杆菌3+至4+，偶见多形核白细胞和一些革兰氏阳性菌。
专家讨论
该患者是一名体重正常、未生育的女性，有反复鼻窦、肺部感染和支气管扩张，并发咳痰、劳力性呼吸困难、疲劳及痰中非结核分枝杆菌的快速生长。根据患者的慢性鼻窦炎病史和最近的下呼吸道感染，怀疑其支气管扩张是由呼吸道清除功能呢障碍引起。因此，在鉴别诊断中，囊性纤维化和原发性纤毛运动障碍的可能性最大。考虑到主要是肺上叶受累，我尝试用针对囊性纤维化的汗液氯离子检测来建立诊断。然而，对于有特定类型CTFR突变的成人，汗液氯离子检测结果可能无异常。患者的食物过敏可能是CFTR突变的胃肠道表现，可能有助于鉴别囊性纤维化和原发性纤毛运动障碍。最终，可能最好进行肺病的遗传性检查。
Jmaes Mojica医生的诊断：囊性纤维化（非典型）或原发性纤毛运动障碍。
Richards医生：患者有长期进行性肺病史，伴有反复上下呼吸道感染，胸部CT检查可见重度支气管扩张，这些表现均符合囊性纤维化诊断。虽然囊性纤维化通常在年轻时发病，但已发现了接近2000种CFTR突变，每种导致不同程度的氯离子运输减少。汗液氯离子检测常用于建立诊断；超过60 mml/L的氯离子水平高度提示囊性纤维化。
此患者的汗液氯离子检测显示氯离子水平为40~50 mml/L，这一结果符合部分CFTR功能异常，不能用于明确诊断。建立囊性纤维化诊断的下一步是鉴定CFTR突变。虽然可以对CFTR进行完全测序，但目前有多种市售遗传性检测，不同检测的差别在于能够检测的CFTR突变数量不同。因此，有可能对常见的CFTR突变进行检测，而未能建立。此患者的遗传学检查显示，氨基酸位置的508的苯丙氨酸缺失（Phe508del），位置1152的组氨酸被天冬氨酸取代（D1152H）。这些突变的发现明确了该患者囊性纤维化的诊断。在CFTR2数据库中，有358例患者的这些突变是杂合的，与囊性纤维化的相对轻度变异型相关。
美国约有29000例囊性纤维化，每年新增1000例。囊性纤维化的治疗主要为综合治疗，包括通过机械和药物疗法清理呼吸道、对胰腺功能不全患者进行胰酶替代治疗、营养补充、感染一直性抗生素治疗以及早期发现肺部状况恶化。通过囊性纤维化专业治疗，患者的中位生存期从2000年的33.3年延长至2019年的41.7年。虽然该患者自诊断依赖严格遵循这些治疗，但其肺功能仍稳定下降。
导致肺功能下降的临床显著因素是持续的脓肿分枝杆菌感染。在患者诊断为囊性纤维化后，在本院进行了脓肿分枝杆菌感染治疗。完成6个月的抗生素治疗，包括利奈唑胺、阿米卡星和克拉霉素。并治疗耳鸣和重度周围神经病。患者完成这一疗程后，健康状况好转，但数月后，因发热、咳嗽和胸片新发阴影就诊于第三家医院。医生处方万古霉素和哌拉西林/他唑巴坦经验治疗；患者咳嗽减轻，但持续发热。进行辅助胸腔镜活检，组织学检查显示多灶性脓肿伴肉芽肿性炎症和化脓性坏死。总体上，组织学特征最符合囊性支气管扩张并发非典型分枝杆菌感染。这些组织学特征高度符合囊性纤维化诊断。培养物中再次分离出脓肿性分枝杆菌。
根据活检结果和培养物中持续存在的脓肿分枝杆菌，患者再次接受了针对肺结核分枝杆菌感染的抗生素治疗，包括阿米卡星、克拉霉素和头孢泊肟，患者对这一疗法反应较好。
最近，该患者已根据检出的CFTR突变接受囊性纤维化治疗。使用包括包括针对Phe508del靶点的lumacaftor和tezacacaftor药物，以及针对D1152H靶点的ivacaftor药物。
该患者从2019年接受治疗后，痰量减少，肺功能稳定。但仍需吸氧，劳力性呼吸困难有所减轻。患者已经超过2年未住院接受抗生素治疗。患者脓肿分枝杆菌未在生长，但鸟分枝杆菌复合群仍持续生长，因此患者持续接受随访。患者还并发囊性纤维化相关性糖尿病、抗磷脂综合征、肺栓塞和肺动脉高压。患者仍有咯血。患者接受抗凝治疗，由于患者同时合并有非结核分枝杆菌感染和支气管扩张，因此难以对咯血原因进行鉴别。
文献索引：James E. Mojica"et al.Case 40-2019: A 47-Year-Old Woman with Recurrent Sinusitis" Cough" and Bronchiectasis.N Engl J Med 2019; 379:2558-2565.
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