经动脉化疗栓塞治疗怎么用？新版指南都告诉你
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导读
肝细胞癌（HCC）是起源于肝细胞的恶性肿瘤，通常是一种富血供肿瘤，经动脉化疗栓塞（TACE）治疗一方面阻断肿瘤血供，同时在肿瘤局部聚集高浓度的化疗药物，对肿瘤细胞发挥最大限度的杀伤作用，被公认为HCC非手术治疗最常用方法之一。
为此，中国医师协会介入医师分会专家们经讨论提出了《中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞治疗（TACE）临床实践指南》，内容包括HCC概述、TACE 适应证和禁忌证、TACE 围手术期处理、TACE 手术操作、TACE 并发症及其处理、TACE 随访和疗效评价以及基于TACE 的综合治疗。
一
肝癌 TACE 的分类
根据栓塞剂的不同，TACE 分为：
①常规TACE (conventional- TACE，cTACE)：通常指经皮将导管超选择插管至肝癌的供血动脉内，先采用带有化疗药物的碘化油乳剂对肝癌供血动脉末梢进行栓塞，然后选择明胶海绵、 空白微球和聚乙烯醇(polyvinyl alcohol，vinylalcohol polymer，PVA)等颗粒栓塞剂加强栓塞效果。
②药物洗脱微球TACE(drug eluting beads- TACE，DEB- TACE)：通常指采用化疗药物洗脱微球栓塞肝癌供血动脉。本指南肝癌的 TACE 技术主要为 cTACE。
二
适应证和禁忌证
1
适应证
①患者肝功能 Child- Pugh 分级 A 或 B 级。
② ECOG 评分 0～2 分。
③患者预期生存期>3 个月。
④肝癌临床分期为Ⅱb 期、Ⅲa 期；
可以手术切除，但由于其它原因(如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿接受手术、 局部消融治疗的Ⅰb 期和Ⅱa 期肝癌；
部分有肝外转移的Ⅲb 期肝癌， 预计通过 TACE 治疗能控制肝内肿瘤生长而获益者；
巨块型肝癌患者，肿瘤占整个肝脏的比例<70%；
门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但门静脉代偿性侧支血管丰富或通过门静脉支架置放可以复通门静脉血流的肝癌；
肝癌破裂出血及肝动脉-门静脉分流造成门静脉高压出血；
具有高危因素(包括肿瘤多发、合并肉眼或镜下癌栓、姑息性手术、术后 AFP 等肿瘤标志物未降至正常范围等)肝癌患者手术后，预防性 TACE 以期早期发现和治疗残癌或复发灶；
肝癌手术切除后复发；
肝癌肝移植术后复发；
肝癌手术前的减瘤治疗，以降低肿瘤分期，为Ⅱ期手术切除或肝移植创造机会。
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禁忌证
▶绝对禁忌证：
①肝功能严重障碍，包括严重黄疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾综合征；
②无法纠正的凝血功能严重减退；
③门静脉主干完全被癌栓栓塞，侧支血管形成少，且不能行门静脉支架复通门静脉主干恢复向肝血流；
④合并活动性肝炎或严重感染且不能同时治疗；
⑤肿瘤弥漫或远处广泛转移 ，预期生存期<3个月 ；
⑥ECOG评分>2 分 、恶液质或多脏器功能衰竭；
⑦肾功能障碍，肌酐>176.8 μmol/L 或者肌酐清除率<30 mL/min；
⑧化疗药物或其它药物引起的外周血白细胞和血小板显著减少，白细胞<3.0×109 /L、血小板<50×109 /L 且不能纠正；
⑨严重碘对比剂过敏。
▶相对禁忌证：
①肿瘤占全肝比例≥70%，如果肝功能分级为 Child-Pugh A～B 级，可考虑分次栓塞治疗；
②脾功能亢进所致的外周血白细胞<3.0×109 /L、血小板<50×109 /L，可通过部分性脾动脉栓塞纠正后行 TACE 治疗。
三
TACE 围手术期治疗
①抗病毒治疗：对HBsAg(+)的肝癌患者，尤其是对HBV-DNA 滴度>1×104 拷贝患者，推荐采用积极的抗病毒治疗，以有效抑制 HBV 复制，减少 TACE 治疗后 HBV 再激活以及相关肝炎的发生概率(证据质量：Ⅰ，推荐级别：A)。
推荐使用核苷(酸)类似物(NAs)长期服用，如恩替卡韦(ETV)或替诺福韦酯(TDF)等(证据质量：Ⅰ，推荐级别：A)。
TACE 随访过程中应加强抗病毒治疗管理，原则上终身服药，切忌随意停药、换药，尽量使 HBVDNA 滴度控制到最低水平(临床不可检出)(证据质量：Ⅰ，推荐级别：A)。
必须密切监测 HBV 相关指标(如乙肝两对半、HBV-DNA 等)，一般每 3～6 个月复查一次，以及时发现 HBV 再激活并及时处理。
②保肝治疗：对肝功能储备不佳(Child- Pugh B 级)患者应给予保肝、补充白蛋白等治疗。 保肝药物以抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜等为主。
③术后常规处理：TACE 治疗后常规给予患者保肝、制酸、止吐、解热、镇痛、营养支持等对症治疗 3～5 d(证据质量：Ⅲ，推荐级别：B)。
四
化疗药物的选择
介入治疗常用化疗药物有多柔比星(或表柔比星)、丝裂霉素 C、顺铂，以及注射用三氧化二砷、5- 氟尿嘧啶(5-Fu)、雷替曲塞、羟基喜树碱(HCPT)等。
建议根据患者的肿瘤负荷、体表面积、体质状况、既往的用药情况和是否联合应用等选择配伍与用量。
TACE 栓塞之前或之后经动脉灌注化疗时，每种药物一般需用 0.9%氯化钠溶液或 5%葡萄糖液 150～250 mL 稀释，缓慢注入靶动脉，注射药物时间应≥ 20 min。
五
TACE 并发症及其处理
参考文献：
中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞治疗（TACE）临床实践指南.介入放射学杂志.2019"27(12):1117-1126.
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