妊娠期甲状腺功能筛查的囧境

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甘肃省临夏州人民医院检验科

随着科技的进步，以及人们优生优育观念的加强，妊娠期甲状腺功能（以下简称“甲功”）筛查，已经同血常规、血型、唐氏筛查等一样，成了如今准妈妈们产检时，一项“时髦”而又必不可少的项目。

但是，由于孕妇筛查甲功，是近年来才新兴的一项检查。该领域还处在不断的研究、探索中，很多基础性的问题还没有定论。因此，对于异常结果如何解读、诊断和干预，都还存在着较大的不确定性和争议。

同时，很多临床医生对妊娠期甲状腺功能的生理变化，并不熟悉；对如何正确地解读该项目，缺乏认识；对如何正确的处理异常结果，尤其是轻度异常的结果，也缺乏全面和基于循证医学的理解。

而很多检验人，也没有注意到孕妇筛查甲功的趋势。没有为正确解读妊娠期甲功结果，提供恰当的参考区间和必要的支持。

这些问题都导致，很多准妈妈的甲功结果，没有得到正确的解读与诊断，却接受了不必要的反复检查、不必要的心理负担，甚至不必要的治疗。

因此，下面笔者就带大家梳理一下妊娠期甲功筛查的意义，以及存在于这项检查中的一些问题与误区。

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妊娠期为何要检查甲功？何时查？

胎儿的甲状腺要到妊娠18-20周后，才能完全发挥生理功能。因而在此之前，胎儿生长发育所必需的甲状腺激素，基本都依赖母体的供给。

所以，如果母体缺乏甲状腺激素（“甲减”状态），就会影响胎儿的生长发育，尤其是神经系统的发育。此外，母体甲减，还会增加流产、早产等妊娠不良结局的风险。

[注意，此处所说的甲减的危害，主要是指临床甲减（TSH明显升高，FT4下降），而非亚临床甲减（TSH升高，FT4正常）造成的，后面会谈到]

而如果母体内甲状腺激素过多，也就是“甲亢”状态时。虽然，这种情况要比甲减少见。但同样可能引起流产、早产、胎儿发育异常等问题。

由于孕早期是胎儿依赖母体甲状腺激素的主要时段。因此，准妈妈们最好是在孕早期，比如刚刚得知怀孕或第一次去医院产检时，就检查甲状腺功能。为判断结果是否正常，或可能的干预留出时机。

而有的准妈妈却在孕中期或快要分娩时，才去检查甲功。这就显得为时已晚，意义不大了。

育龄期女性，如果有相关甲状腺疾病史，家族史，或其他高危因素（如反复流产史、高龄等），最好是在妊娠前，就检查甲功，确保结果正常后再怀孕。

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妊娠期甲功的变化

在妊娠后，随着体内甲状腺素结合球蛋白（TBG）的增加，孕妇的总T4、T3的浓度会逐步升高，并最终达到孕前水平的约1.5倍。因此，如果对孕妇的甲功结果，套用普通成人的参考区间，其T4、T3会表现为“升高”，从而得出甲亢的错误印象。

而孕妇体内TBG的升高、白蛋白含量的下降等，又会使现在常用的甲功检测方法——化学发光法测出的FT4和FT3结果，低于孕前的水平，尤其在孕晚期会降低地更明显。此时套用普通成人的参考区间，又会得出甲减的错误结论。

由于HCG与TSH具有相似的结构，因此HCG具有轻微的促进甲状腺激素分泌的功能。在孕早期末尾，当体内的HCG达到峰值时，少部分孕妇会出现TSH明显降低，FT4升高的甲功模式，即出现“妊娠期暂时性甲状腺毒症”。这要与Graves病等“真正的”甲亢相鉴别。

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妊娠期甲功的参考区间

从以上对妊娠期甲功变化的介绍中，可以看出，对于孕妇甲功的解读，一定要依照“妊娠特异性参考区间”来判断。

但是，参考区间却是现在妊娠期甲功筛查中，最薄弱的一环。

很多医院的孕妇甲功报告单上，列出的依然是普通成人的参考区间。一些医院是压根没意识到，要有孕妇的参考区间。而另一些，则是因为没有权威的参考区间可用，而没有列出。

而那些列出了妊娠特异性参考区间的报告单，其区间也未必是完全适当的，或者是全面的（比如只有TSH和FT4的区间，而缺少T4，T3和FT3的区间）。

因为妊娠期甲功的参考区间，不仅与检测仪器紧密相关，还受人种、碘摄入量等的影响。

一项来自上海的研究中，研究者分别用雅培和罗氏化学发光试剂盒，对同一组孕妇建立了孕期甲功参考区间。结果雅培和罗氏的孕早期TSH参考上限，分别是3.60和5.17；而孕晚期则分别是5.54和7.58[1]。罗氏TSH试剂盒的参考上限明显高于雅培的。

同样是采用罗氏试剂盒，一项来自深圳地区的研究，得出的孕早期TSH参考上限，却是3.58[2]。中国的研究中得出的孕期TSH上限，也普遍明显高于欧美的[3]。

因此，套用国外或其他地区的妊娠期甲功参考区间，都是不适当的。虽然，理论上会推荐每家医院，去建立自己的妊娠期甲功参考范围。但对绝大多数医院来说，这无异于天方夜谭。因此，亟待建立较为统一、全面的妊娠期甲功参考范围。

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妊娠期亚临床甲减诊断中的误区

准妈妈们拿到甲功报告单，去看医生后，最常听到的一句话，恐怕就是“你的其他项目都正常，但TSH有点高，大于2.5了。这是亚临床甲减，对孩子的智力有影响。”

听到这句话，准妈妈们都会十分担心，生怕生下个智力残疾的宝宝。

但是，且慢。

医生的这句话是错误的！

哪里错了呢？其实有两处错误。

第一，我们已经知道，判断妊娠期甲功结果，应该使用妊娠特异性参考区间。而以所谓2.5作为孕期TSH的参考上限，最初是美国甲状腺学会，在其2011年版《妊娠和产后甲状腺疾病诊疗指南》中提出的。而且，仅是在没有妊娠特异性参考区间时才使用，是不得已时的做法。

但该指南发布后，大量的研究显示，孕早期TSH的参考上限普遍高于2.5。以2.5作为诊断上限，是很不合理的。这会造成大量的孕妇被错误诊断，并接受不必要的治疗。

因此，在2019版的该指南中，放弃了2.5的上限，转而推荐，在无可用的妊娠参考区间时，以4.0作为孕早期TSH的参考上限[4]。

当然，从上面的讨论中可以看出，对中国很多地区的孕妇来说，4.0的上限，依然可能是有些偏低的。

而在中华医学会内分泌学分会等机构2012年发布的《妊娠和产后甲状腺疾病诊疗指南》中，也并不推荐以2.5作为孕早期TSH的参考上限，而是推荐采用妊娠特异性参考区间[5]。

第二，虽然孕妇临床甲减（overthypothyroidism）确实会影响后代的神经系统发育，并使后代的智商（IQ）下降[6]。但是，妊娠期亚临床甲减并不会使后代的智商下降！孕妇亚临床甲减和后代的智商之间，并无明显的联系[7-8]。简单粗暴地将临床甲减研究中得出的结论，套用到亚临床甲减上，是一种误解和以讹传讹。

因此，如果下次你听到医生还是那么说，你就可以告诉TA，“医生，你out了！”

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妊娠期亚临床甲减的治疗——过度治疗

很多准妈妈被诊断为“亚临床甲减”后，医生都会开左旋甲状腺素片（LT4，商品名“优甲乐”）。但是，近年来的随机对照试验研究显示，使用LT4治疗妊娠期亚临床甲减，既不能改善孩子的IQ，也对防止早产、流产等不良妊娠结局没有帮助[9-11]。

LT4往往会被认为，补充的是人体必需的激素，是有益无害的。但是，研究显示，母体内过高的游离甲状腺素水平（即便是处在参考区间的上限附近），也会对后代的大脑发育造成负面影响，并使IQ下降[7]。

在治疗妊娠期亚临床甲减时，为了使TSH快速“达标”，医生往往会开较大剂量的LT4[5]。因此不适当的LT4治疗，不仅不能带来获益，反而可能带来适得其反的效果。同时，左旋甲状腺素片治疗，还可能使妊娠期糖尿病、子痫前期等的风险增加[8]。

因此，对于轻微的妊娠期亚临床甲减，如果没有合并其它的高危因素（比如自身抗体TPO-Ab阳性），在决定治疗前，一定要权衡利弊，慎之又慎，以免矫枉过正。

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结语

当病人来问检验人结果“好不好”时，我们基本都会说“去问医生”。我们都曾天真的以为，医生对患者所做的各种检验项目的意义、治疗和对项目的局限性，都有着全面的认识。

然而事实并非如此，所谓“闻道有先后，术业有专攻”。尤其是对于妊娠期甲状腺疾病的筛查与诊断，这样新兴的、处在不断发展中的领域，很多医生也是缺乏全面、与时俱进的理解。

因此，这就需要检验人不仅要做好结果，更应该多学习、掌握自己所做的各个项目的临床意义，以便助力于更好的患者诊疗。

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