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糖尿病肾脏疾病（diabetic kidney disease，DKD）是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，CKD），是糖尿病主要的微血管并发症之一。DKD是CKD的重要病因。国外研究资料显示，糖尿病患者发展为终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）的发生率约为10/1 000人年，合并大量白蛋白尿者ESRD的发生率接近60/1 000人年。来自我国香港人群的研究显示，ESRD在2型糖尿病中的比例约为0.5%，病程在15年以上者ESRD发病率超过20/1 000人年。国外报道20%~40%的糖尿病患者合并DKD，目前我国尚缺乏全国性DKD流行病学调查资料。文献报道国内2型糖尿病患者DKD患病率为10%~40%。DKD的风险因素包括高龄、性别、种族、长病程、高血糖、高血压、肥胖（尤其是腹型肥胖）、高盐饮食、血脂异常、肾毒物质、急性肾损伤、蛋白摄入过多等。与不合并DKD的糖尿病患者相比，DKD患者死亡率更高，且大部分死亡是由于心血管事件导致。早期诊断、预防与延缓DKD的发生发展，对降低大血管事件的发生、提高患者存活率、改善生活质量具有重要意义。

中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组于2014年制定了"糖尿病肾病防治专家共识"，对规范我国DKD的诊治发挥了重要作用。近年来，DKD的研究取得了重要进展。随着临床证据的陆续发布及一些新药的上市，有必要对2014版共识进行修订。本指南参照中国2型糖尿病防治指南（2017年版），增加了要点提示和证据级别，根据证据质量将证据级别分为A、B、C三个等级。A级：证据基于多项随机临床试验或Meta分析。B级：证据基于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。C级：仅为专家共识意见和（或）基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。

一、糖尿病肾脏疾病的定义与诊断

（一）DKD定义

DKD既往称糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）。2007年美国肾脏病基金会（National Kidney Foundation，NKF）制定了肾脏病预后质量倡议（Kidney Disease Outcom/images/20190219/bf1c102b5df548ef8141022701363f02.jpg">

1．评估指标

（1）尿白蛋白

推荐采用随机尿测定UACR反映尿白蛋白的量。随机尿UACR≥30 mg/g为尿白蛋白排泄增加，即白蛋白尿。在3~6个月内重复检查UACR，3次中有2次尿白蛋白排泄增加，排除感染等其他因素即可诊断白蛋白尿。24 h尿白蛋白定量与UACR诊断价值相当，但前者操作较为繁琐。临床上常将UACR 30~300 mg/g称为微量白蛋白尿，UACR>300 mg/g称为大量白蛋白尿。UACR升高与预估GFR（estimated glomerular filtration rate，eGFR）下降、心血管事件、死亡风险增加密切相关。UACR测定受多种因素影响，如感染、发热、血糖过高、血压过高、心力衰竭、24 h内剧烈运动、月经等，分析结果时应考虑这些影响因素。然而，白蛋白尿对于预测DKD进展存在一定局限性。长期观察性研究发现，微量白蛋白尿的患者在10年中仅有30%~45%转变为大量白蛋白尿，有30%转变为尿白蛋白阴性，该现象在2型糖尿病患者中更为显著。因此，白蛋白尿作为诊断依据时，需进行综合判断，多次检测并结合eGFR长期随访，且需排除其他可引起白蛋白尿的病因。

（2）eGFR

肾功能改变是DKD的重要表现，反映肾功能的主要指标是GFR。直接测定GFR对设备要求高、临床推广价值小，一般用eGFR代替。值得注意的是，并非所有eGFR降低的糖尿病患者均有尿白蛋白排泄增加。横断面调查结果显示，部分糖尿病患者无尿白蛋白排泄异常，但已经存在eGFR下降。计算eGFR采用的常见参数包括年龄、性别、血清肌酐浓度，推荐使用CKD-EPI公式（参考http://www.nkdep.nih.gov）或MDRD公式。当患者eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2时，可诊断为eGFR下降。但eGFR检测值可能有波动，当出现下降时应复查，以明确DKD分期。eGFR下降与心血管疾病、死亡风险增加密切相关。近期来自我国的研究显示，轻度的eGFR下降即可增加心血管疾病风险。

（3）其他

除肾小球外，DKD还可累及肾小管和肾间质。研究表明肾小管和肾间质病变与DKD患者预后密切相关。有条件时，可对DKD患者的肾小管受累情况进行临床评估，相关指标包括：尿α1-微球蛋白、β2-微球蛋白等。

糖尿病患者常合并其他疾病，必要时行肾脏超声等影像学检查，以帮助排除尿路梗阻、肾动脉狭窄等其他疾病。

2.筛查

2型糖尿病患者在诊断时即可伴有肾病，确诊2型糖尿病后应立即进行肾脏病变筛查，包括尿常规、UACR和血肌酐（计算eGFR）；以后每年至少筛查一次。1型糖尿病患者可在糖尿病诊断5年后筛查肾病。研究显示，我国DKD的知晓率不足20%，治疗率不足50%。定期筛查有助于早期发现及诊断，延缓DKD进展。成本效益分析显示，在我国新诊断的2型糖尿病患者中进行肾病筛查可节省医疗费用。有研究显示我国早发（即40岁之前诊断）2型糖尿病患者罹患肾病的风险显著高于晚发2型糖尿病。

（三）DKD的诊断

DKD通常是根据UACR升高和（或）eGFR下降、同时排除其他CKD而作出的临床诊断。诊断DKD时应注意以下方面。

1.合并视网膜病变有助于DKD的诊断

确诊为1型糖尿病的DKD患者常合并视网膜病变，但视网膜病变并非诊断2型糖尿病患者DKD的必备条件，部分2型糖尿病患者可在起病时即出现肾病，但不伴有视网膜病变。研究显示，对于尿白蛋白阴性的DKD患者，合并糖尿病视网膜病变的风险可能低于尿白蛋白阳性的DKD患者。

2．以下情况需考虑NDKD

应注意鉴别诊断：（1）1型糖尿病病程短（<10年）或未合并糖尿病视网膜病变；（2）eGFR迅速下降；（3）尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征；（4）顽固性高血压；（5）出现活动性尿沉渣（红细胞、白细胞或细胞管型等）；（b6）合并其他系统性疾病的症状或体征；（7）给予血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor antagonist，ARB）治疗后2~3个月内eGFR下降大于30%；（8）肾脏超声发现异常。

病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查。肾穿刺病理检查是诊断DKD的金标准，有助于鉴别DKD与NDKD，指导临床治疗，改善预后。

3.确诊DKD后，应根据eGFR进一步判断肾功能受损的严重程度

见表1。

对于CKD分期1~4期的患者，应评估和干预使肾功能恶化的危险因素，包括高血压、高血糖和白蛋白尿等。对于CKD分期3~5期的患者，则需评估和治疗CKD并发症。CKD并发症包括血压升高、容量负荷过重、电解质紊乱、代谢性酸中毒、贫血及代谢性骨病等。CKD并发症与eGFR水平有关，CKD 3期及以上的肾病患者更容易出现并发症，随着疾病的进展，并发症亦逐渐加重。CKD 4~5期的患者，需准备肾脏替代治疗。

改善全球肾脏疾病预后（Kidney Disease：Improving Global Outcom/images/20190219/36b03511c4db4346b0e9d0b3cba97ac1.jpg">

DKD的防治应强调积极筛查、早期发现、综合干预。2型糖尿病和1型糖尿病（病程超过5年）患者应每年至少检查尿常规、UACR和血肌酐（计算eGFR）一次。重视对DKD危险因素的干预，包括高血糖、高血压、肥胖（尤其是腹型肥胖），避免肾毒性药物及食物、急性肾损伤、蛋白摄入过多。研究表明，良好的生活方式、有效的血糖和血压控制是防治DKD的关键。来自我国香港的一项随机对照研究显示，有效的综合管理可以降低2型糖尿病患者的肾脏事件和死亡风险。

（一）一般治疗

改善生活方式，包括饮食治疗、运动、戒烟、限酒、限制盐摄入、控制体重等，有利于减缓DKD进展，保护肾功能。

1.医学营养治疗

（1）总热量：每日摄入的总热量应使患者维持或接近理想体重，肥胖者可适当减少热量，消瘦者可适当增加热量。

（2）蛋白质摄入：对于非透析DKD患者，蛋白质摄入大约应为0.8 g·kg-1·d-1。高蛋白摄入（超过总热量20%或>1.3 g·kg-1·d-1）与糖尿病患者肾功能下降、尿白蛋白的增加相关。因此肾病患者应避免高蛋白饮食，控制蛋白质每日摄入量，不超过总热量的15%。不推荐每日蛋白质摄入低于0.8 g·kg-1·d-1，因低于此标准的蛋白摄入并未改善eGFR下降，也未减少心血管风险。对透析患者，常伴有蛋白能量消耗增加，适当增加蛋白摄入有利于保存肌肉容量及功能。由于蛋白质的摄入减少，摄入的蛋白质应以生物学效价高的优质蛋白质为主，可从家禽、鱼等动物蛋白中获得。

（3）钠、钾摄入：高盐饮食是我国特有的饮食习惯。高盐摄入可升高血压及尿蛋白，增加ESRD、心脑血管疾病及全因死亡的风险。一项随机对照研究表明，限制盐摄入（≤6g/d）可降低血压和尿蛋白，并可加强肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system，RAS）抑制剂的肾脏保护作用。然而，另有观察性研究显示，在1型糖尿病患者中，极低的钠盐摄入（尿钠排泄≤50 mmol/d）可增加ESRD及死亡风险。因此，推荐DKD患者限制盐的摄入少于6 g/d，但不应低于3 g/d。对于合并高钾血症的患者，还需要限制钾盐摄入。饮食中钠、钾的摄入需个体化，根据患者的合并症情况、使用药物、血压及血生化检查进行调整。

2.生活方式

生活方式干预还包括运动、戒烟、减轻体重等。尽管体力活动可使早期糖尿病患者的尿蛋白短暂轻度升高，但长期规律的、合理的运动可减轻体重，改善脂质代谢，控制血糖、血压，提高生活质量，有助于DKD防治。推荐患者每周进行5次，每次30 min与心肺功能相匹配的运动。

对于肥胖或超重的2型糖尿病患者，建议通过饮食、运动合理减轻体重。研究显示减重（通过限制热量、增加运动，使体重至少下降7%）可显著降低肥胖或超重2型糖尿病DKD发生和进展风险。但对于CKD 4~5期的糖尿病患者，减重是否有益，尚有争议。

吸烟是糖尿病患者白蛋白尿及肾功能进展的危险因素，戒烟或减少吸烟是糖尿病患者预防或控制DKD进展的重要措施。研究发现糖尿病患者吸烟量越大，UACR越高，DKD患病率越高。

（二）控制血糖

1.血糖控制目标及药物选择原则

DKD患者的血糖控制应遵循个体化原则。血糖控制目标：糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）不超过7%。eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2的DKD患者HbA1c≤8%。对老年患者，HbA1c控制目标可适当放宽至8.5%。由于CKD患者的红细胞寿命缩短，HbA1c可能被低估。在CKD 4~5期的患者中，可用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平。

合理的血糖控制可延缓糖尿病患者蛋白尿、肾功能减退的发生和进展。多个大型前瞻性随机对照临床研究已显示，严格降糖治疗无论在1型糖尿病还是2型糖尿病均能延缓肾病的发生和进展。近期的研究显示，钠-葡萄糖共转运蛋白2 （sodium-glucose cotransporter 2，SGLT2）抑制剂具有降糖以外的肾脏保护作用。胰高糖素样肽-1（glucagon-like peptide 1，GLP-1）受体激动剂亦有初步证据显示可改善肾脏结局。因此，对于合并CKD的2型糖尿病患者，可考虑优选有肾脏额外保护的降糖药物。2018年美国和欧洲糖尿病学会关于2型糖尿病高血糖管理的共识推荐：合并CKD的2型糖尿病患者，使用二甲双胍后血糖不达标，且eGFR在合适水平，可优选SGLT2抑制剂；如SGLT2抑制剂不耐受或有禁忌，宜选择GLP-1受体激动剂。

DKD常伴有视网膜病变，部分患者合并心力衰竭、骨骼疾病、糖尿病足等，在降糖药的选择中也需权衡利弊，选用有利于控制并发症或不加重并发症的抗高血糖药物。

2.抗高血糖药物

抗高血糖药物包括双胍类、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、二肽基肽酶Ⅳ（dipeptidyl peptidase Ⅳ，DPP-4）抑制剂、GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂以及胰岛素。

（1）二甲双胍

二甲双胍主要以原形经肾小管排泄。作为2型糖尿病控制血糖的首选药物，二甲双胍本身不会对肾功能有影响，但在肾功能不全时，二甲双胍可能在体内蓄积，甚至引起乳酸性酸中毒。临床上需根据患者eGFR水平决定二甲双胍是否使用以及用药剂量：eGFR 45~59 ml·min-1·1.73 m-2减量，eGFR<45 ml·min-1·1.73 m-2禁用。美国/欧洲糖尿病学会联合建议放宽二甲双胍用于中度肾功能不全2型糖尿病患者的限制，仅在eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2患者中禁用，eGFR在30~45 ml·min-1·1.73 m-2的患者依然安全，但应减少药物剂量。蛋白尿并非使用二甲双胍的禁忌。二甲双胍应在患者应激状态时（如严重感染、急性心衰、呼吸衰竭等）停用，特别是当患者有急性肾损伤时。

碘化造影剂或全身麻醉术可能对二甲双胍的肾脏排泄有一定影响。对于eGFR>60 ml·min-1·1.73 m-2的糖尿病患者，造影或全身麻醉术前不必停用二甲双胍。对于eGFR在45~60 ml·min-1·1.73 m-2的DKD患者，使用造影剂前或全身麻醉术前48 h应当暂时停用二甲双胍，完成至少48 h后复查肾功能无恶化可继续用药。

（2）胰岛素促分泌剂

大部分磺脲类药物（如格列美脲、格列齐特、格列吡嗪等）由肝脏代谢，原形及代谢物主要经肾脏排泄，因此在肾功能受损的患者中可能蓄积。由于磺脲类药物促进胰岛素分泌，eGFR下降患者接受磺脲类药物治疗的低血糖风险增加，应加强血糖监测。一般情况下多数磺脲类药物在CKD 1~2期无需调整剂量，3期减量，4~5期禁用。格列喹酮通过胆汁在粪便中排出，仅有5%通过肾脏排出，用于CKD 1~3期的2型糖尿病患者时无需调整剂量，4期需谨慎用药，5期禁用。

瑞格列奈及其代谢产物主要经肝脏代谢，通过胆汁排泄，少部分经肾排泄，因此瑞格列奈可应用于肾功能不全患者，但CKD 4、5期或肾脏移植、透析者，建议减少剂量，以降低低血糖风险。那格列奈主要在肝脏代谢，83%经过尿液排泄，但在eGFR 15~50 ml·min-1·1.73 m-2的糖尿病患者中生物利用度和半衰期与健康人相比差别不大；轻中度肾脏损害无需调整剂量，在CKD 5期患者，其活性代谢产物水平蓄积，应谨慎使用。

（3）α-糖苷酶抑制剂

α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖、米格列醇、伏格列波糖等）口服后被胃肠道吸收不到1%，故一般认为对肾功能无影响。但随着肾功能降低，α-糖苷酶抑制剂及其代谢产物的血药浓度显著增加，eGFR< 25 ml·min-1·1.73 m-2患者应禁用阿卡波糖，eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2患者慎用伏格列波糖。

（4）噻唑烷二酮类（TZD）

噻唑烷二酮类药物（如吡格列酮和罗格列酮）主要经过肝脏代谢，大部分吡格列酮经胆汁由粪便清除。罗格列酮可被完全代谢，无原形药物从尿中排出，其代谢产物从尿液（64%）、粪便（23%）排出，肾功能下降的患者无需调整剂量。严重肾功能障碍应禁用吡格列酮。需要注意的是，TZD可增加水钠潴留风险，对于纽约心脏学会标准心功能Ⅲ~Ⅳ级的患者，不宜使用。

（5）GLP-1受体激动剂

GLP-1受体激动剂包括利拉鲁肽、艾塞那肽、利司那肽等。利拉鲁肽代谢产物可通过尿液或粪便排泄；艾塞那肽经蛋白水解酶降解后，主要通过肾小球滤过消除；利司那肽通过肾小球滤过清除，然后经过肾小管重吸收及后续的代谢降解，产生更小的肽和氨基酸，再次进入蛋白质代谢过程。这类药物均可应用于CKD 1~3期患者，ESRD患者不建议使用。

有随机对照研究观察了GLP-1受体激动剂在心血管高风险2型糖尿病患者中的心血管安全性，其肾脏结局（次级终点）显示GLP-1受体激动剂可降低肾病风险，延缓肾脏疾病进展。LEADER研究显示，与安慰剂相比，利拉鲁肽使复合肾脏事件（新发持续性大量白蛋白尿、持续性血清肌酐水平加倍、ESRD或肾脏疾病死亡）的风险降低22%。ELIXA研究也证实利司那肽可降低合并大量白蛋白尿的2型糖尿病患者蛋白尿的进展，并使新发蛋白尿的风险降低19%（P=0.040）。GLP-1受体激动剂是否具有降糖之外的肾脏获益，尚需等待以肾脏事件为主要终点的临床研究证实。

（6）DPP-4抑制剂

DDP-4抑制剂包括利格列汀、西格列汀、沙格列汀、维格列汀以及阿格列汀等。利格列汀主要以原形通过肠肝系统排泄，肾排泄低于给药剂量的5%，因此使用不受肾功能降低的影响，用于CKD 1~5期的患者均无需调整剂量。西格列汀主要以原形从尿中排泄，eGFR>50 ml·min-1·1.73 m-2不需要调整剂量，eGFR在30~50 ml·min-1·1.73 m-2之间剂量减半，eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2减为1/4剂量。沙格列汀在肝脏代谢，通过肾和肝排泄，eGFR<45 ml·min-1·1.73 m-2剂量减半。维格列汀代谢后约85%通过尿液排泄，中度或重度肾功能不全患者中剂量减半。阿格列汀主要以原形通过尿液排泄，中度肾功能受损患者剂量减半，重度患者使用1/4剂量。有研究显示DPP-4抑制剂可能具有降低尿白蛋白的作用，但能否减少ESRD等肾脏终点事件风险尚缺乏证据。

（7）SGLT2抑制剂

SGLT2抑制剂包括达格列净、恩格列净和卡格列净等。达格列净及相关代谢产物主要经肾脏清除，一般eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2时不推荐使用，但有研究显示在45~60 ml·min-1·1.73 m-2时使用达格列净是安全有效的。恩格列净经粪便（41.2%）和尿液（54.4%）消除，eGFR<45 ml·min-1·1.73 m-2禁用。卡格列净经粪便（51.7%）和经尿液（33%）排泄，eGFR在45~60 ml·min-1·1.73 m-2时限制使用剂量为每日100 mg，eGFR<45 ml·min-1·1.73 m-2的患者不建议使用。SGLT2抑制剂的降糖作用随肾功能减退而下降，直至无明显疗效。应注意的是，SGLT2抑制剂可能增加尿路及生殖道感染风险，患者应适量增加饮水，保持外阴清洁，必要时给予监测和治疗。

此类药物除通过抑制SGLT2降糖外，还具有降压、减重、降低尿酸等额外获益，上述作用可能与管球反馈、肾脏局部血流动力学改善以及某些代谢效应有关。多项随机对照研究观察了SGLT2抑制剂在心血管高风险2型糖尿病患者中的心血管安全性，对肾脏次要终点进行了分析。在EMPA-REG预后试验中，相比安慰剂，恩格列净使肾脏终点（包括进展至大量蛋白尿，血清肌酐翻倍，开始肾脏替代治疗，或因肾脏疾病死亡）的风险下降39%，其中血清肌酐翻倍的发生风险降低44%。CANVAS研究结果表明，相比安慰剂，卡格列净可使复合终点（持续肌酐翻倍、ESRD、因肾脏疾病死亡）的风险下降47%，其中白蛋白尿进展风险降低27%。在DECLARE研究中，相比安慰剂，达格列净可使肾脏终点（eGFR下降40%至60 ml·min-1·1.73 m-2，新发ESRD，因肾脏疾病死亡）风险下降47%。

以肾脏结局作为主要终点的CREDENCE研究纳入了2型糖尿病合并CKD患者（eGFR 30~90 ml·min-1·1.73 m-2），在中期分析时就已提前达到了预设的疗效终点（即ESRD、血清肌酐翻倍、肾脏或心血管死亡的复合终点），证实卡格列净具有降糖以外的肾脏保护作用。其他SGLT2抑制剂以肾脏结局为主要终点的临床试验（如DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY）还在进行中。

（8）胰岛素

没有确凿证据表明胰岛素治疗有降糖之外的肾脏获益，胰岛素治疗的目的是改善血糖控制。在DKD的早期阶段，由于胰岛素抵抗增加，胰岛素需求可能增加。对于中晚期DKD患者，特别是CKD3b期及以下者，肾脏对胰岛素的清除减少，胰岛素需求量可能下降。对于CKD 3~5期患者在联合应用胰岛素和胰岛素促泌剂时应小心，因为低血糖的风险很高。对于老年患者应尽量优先选择基础胰岛素，从而避免低血糖发生。

（三）控制血压

血压升高不仅是DKD发生发展的重要因素，也是决定患者心血管病预后的主要风险因素。在糖尿病患者中，血压对肾功能的影响亦很突出，收缩压超过140mmHg（1mmHg=0.133 kPa）的患者，肾功能下降速度为每年13.5%，而收缩压<140 mmHg者每年肾功能下降的速度是1%。UKPDS研究显示，采用严格的血压控制显著减少了2型糖尿病患者微血管病变发生的风险。大量临床观察也证实，严格控制高血压能明显减少DKD的发生发展。

1.血压控制目标

对伴有DKD，尤其是白蛋白尿的患者，血压应控制在130/80 mmHg以下，但舒张压不宜低于70 mmHg，老年患者舒张压不宜低于60 mmHg。

2.降压药物选择

（1）ACEI/ARB

对糖尿病伴高血压且UACR>300 mg/g或eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2的患者，强烈推荐ACEI或ARB类药物治疗，因其不仅减少心血管事件，而且延缓肾病进展，包括ESRD的发生。对伴高血压且UACR 30~300 mg/g的糖尿病患者，推荐首选ACEI或ARB类药物治疗，可延缓蛋白尿进展和减少心血管事件，但减少ESRD风险的证据不足。对不伴高血压但UACR≥30 mg/g的糖尿病患者，使用ACEI或ARB类药物可延缓蛋白尿进展，但尚无证据显示ACEI/ARB可带来肾脏终点事件（如ESRD）获益。有研究显示双倍剂量的ACEI/ARB类药物治疗可能获益更多。对不伴高血压，无白蛋白尿且eGFR正常的糖尿病患者，不推荐使用ACEI或ARB类药物进行DKD的一级预防。

ACEI/ARB治疗期间应定期随访UACR、血清肌酐、血钾水平，调整治疗方案。ACEI/ARB禁用于伴有双侧肾动脉狭窄的患者。建议用药初期两个月，每1~2周应监测血肌酐和血钾，如无异常变化，可以酌情延长监测时间；如果用药2个月内血清肌酐升高幅度>30%常提示肾缺血，应停用该类药物；如出现高钾血症，也应停用该类药物并及时治疗。临床研究显示血清肌酐≤265 μmol/L（3.0 mg/dl）的患者应用ACEI/ARB类药物是安全的，但也应监测血清肌酐和血钾。血清肌酐>265 μmol/L时应用ACEI/ARB类药物是否有肾脏获益尚存争议。多项临床研究及Meta分析显示联合使用ACEI和ARB类与单用ACEI或ARB类药物相比，并不改善肾脏终点结局及心血管事件发生率，反而会增加不良事件（高钾血症、急性肾损伤、刺激性干咳等）发生率。因此，不推荐联合使用ACEI和ARB类药物。

（2）盐皮质激素受体拮抗剂（mineralocorticoid receptor antagonist，MRA）

常用的MRA为螺内酯和依普利酮。多项小样本随机对照研究显示，MRA与ACEI或ARB联用可有效控制难治性高血压，降低尿蛋白，并且可能降低心血管事件发生率，但联合MRA治疗可能会增加高血钾风险。MRA治疗DKD的有效性及安全性尚需更多证据。

（3）其他种类降压药物

钙离子拮抗剂是一类无绝对肾脏禁忌证的降压药物。在肾功能受损时，长效钙离子拮抗剂无需减低剂量。β受体阻滞剂常用药包括美托洛尔和比索洛尔等，肾功能异常对美托洛尔的清除率无明显影响，DKD患者无需调整剂量，但比索洛尔从肾脏和肝脏清除的比例相同，eGFR<20 ml·min-1·1.73 m-2时每日剂量不得超过10 mg。氢氯噻嗪在中重度肾功能损害患者的效果较差，eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2的DKD患者应慎用；呋塞米片在肾功能中重度受损时仍可使用，必要时加大剂量。α受体阻滞剂多在肝脏代谢，由粪便排出，少部分经尿液排泄，故肾功能损伤患者大多无需改变剂量。DKD患者血压无法达标时，可联用不同机制降压药物。

（四）纠正脂质代谢紊乱

CKD是CVD的独立危险因素，而CVD又可增加CKD患者死亡风险，多数DKD患者死于CVD，并非ESRD。血脂是CVD的可控危险因素，良好的血脂管理可改善DKD患者预后。

1.血脂控制目标值

进行调脂药物治疗时，推荐降低LDL-C作为首要目标，非HDL-C作为次要目标。目前尚无大规模、高质量的临床研究对DKD患者LDL-C治疗目标进行探索。研究表明eGFR下降（eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2）是冠心病的等危症，因此推荐DKD患者血脂治疗目标为：有动脉粥样硬化性心血管疾病（arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）病史或eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2等极高危患者LDL-C水平小于1.8 mmol/L，其他患者应小于2.6 mmol/L。

2．降脂药物

（1）他汀类药物

研究显示，他汀对肾功能无不良影响，在患者可耐受的前提下，推荐DKD患者接受他汀治疗。中等强度他汀（可使LDL-C水平降低25%~50%）是可选的LDL-C治疗药物。常用的他汀类药物包括阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀和普伐他汀等。当DKD患者处于CKD 1~3期，他汀类药物的使用无需减量；处于CKD 4~5期，阿托伐他汀可无须减量，辛伐他汀应减量使用，而氟伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀均应谨慎使用；不推荐未使用他汀的透析患者开始他汀治疗，但已开始他汀治疗的透析患者可继续使用，除非出现副作用。

DKD患者是他汀相关肌病的高危人群。在肾功能进行性减退或eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2时，他汀类药物易导致糖尿病患者发生肌病，并且发病风险与他汀剂量密切相关，故应避免大剂量应用。

（2）其他调脂药物

中等强度他汀治疗LDL-C不能达标时，可联合应用依折麦布、前蛋白转化酶枯草溶菌素-9抑制剂等。因贝特类药物会增加DKD患者肌炎、横纹肌溶解或肝脏损害风险，同时不改善心血管事件结局，故仅推荐于严重的高甘油三酯血症（甘油三酯>5.7 mmol/L），目的是降低胰腺炎风险，但在eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2时禁用。另有研究显示，烟酸类药物治疗并不改善肾脏预后，因此不推荐烟酸类药物联合他汀类药物治疗DKD。

（五）其他防治措施

1.慎用或避免使用具有肾毒性的药物

对于eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2的患者，尽量避免使用非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drug，NSAID）；在eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2的患者使用NSAID时需减量；使用RAS系统阻断剂的患者也应谨慎联用NSAID。中药的使用在临床上较为普遍，应避免使用具有潜在肾毒性的中药如含马兜铃酸的中草药或植物。

2．急性肾损伤

急性肾损伤是指突然发生的肾脏功能或结构损伤，包括血、尿、组织等异常，病程不超过3个月。糖尿病患者发生急性肾损伤的风险高于非糖尿病患者。DKD患者短期内血清肌酐快速增加、eGFR明显下降应警惕急性肾损伤。CKD是急性肾损伤的独立危险因素。一些药物如NSAID可能引起急性肾损伤，另一些影响肾血流动力学的药物如ACEI、ARB、利尿剂等，亦可能诱发急性肾损伤。其他导致急性肾损伤的原因包括感染、尿路梗阻、使用某些抗菌药物、放射造影剂等。如临床高度怀疑急性肾损伤，应停用上述药物、干预原发疾病，根据患者病情适当给予补液、改善循环等支持治疗，必要时可考虑透析。

3.造影剂肾病（contrast-induced nephropathy，CIN）

CIN指注射碘造影剂后72 h内，血肌酐水平升高44.2 μmol/L（0.5 mg/dl）以上或较基础值升高25%。DKD患者是CIN的高危人群。此外，女性、低血压、心力衰竭、高龄（>75岁）、贫血等亦是CIN的高危因素。

发生CIN的糖尿病患者预后更差，故预防CIN尤为重要。建议糖尿病患者在造影前接受专业医师的仔细评估，尽量纠正CIN高危因素。推荐在造影前，使用足量生理盐水对CIN高危患者进行静脉水化（1 ml·kg-1·h-1，于造影前6~12 h输注）。推荐给予DKD患者能满足检查要求的最小剂量造影剂，尽量使用低渗非离子型造影剂，并注意监测肾功能变化。发生CIN后，患者如出现少尿，可考虑肾脏替代治疗。

4.预防感染

糖尿病患者感染风险较高，常可合并细菌、真菌、病毒感染。研究显示，幽门螺杆菌与糖尿病患者白蛋白尿及DKD发生密切相关。我国台湾一项回顾性研究显示，流感疫苗不仅可以降低DKD风险，还与住院、入住ICU以及死亡风险下降有关；此外注射流感疫苗的患者，糖尿病相关费用下降；建议糖尿病患者定期注射流感疫苗、肺炎疫苗。

四、DKD的监测及转诊

（一）监测

糖尿病患者需定期监测白蛋白尿和eGFR以早期诊断DKD，诊断DKD的患者还需监测疾病进展，识别使肾功能进展的合并因素，评价急性肾功能不全、心血管病变风险和CKD并发症风险，调整药物及使用剂量、决定转诊肾科时机。

应重视CKD并发症的监测，如血压升高、容量负荷过重、电解质紊乱、代谢性酸中毒、贫血及代谢性骨病等，监测内容包括并发症相关症状、血压、体重、血电解质、血红蛋白（贫血者测定铁代谢指标）、血清钙、磷、甲状旁腺激素和25-羟维生素D等。CKD 3期患者每6~12个月，4期患者每3~5个月，5期患者每1~3个月，有新的症状体征出现或需要改变治疗时需监测上述指标。4~5期患者应积极准备肾脏替代治疗。对于使用ACEI、ARB及利尿剂的患者，血钾的监测尤为重要，因为高钾血症和低钾血症均增加心血管风险和心血管死亡。

（二）会诊或转诊

出现下述情况的糖尿病患者应咨询肾脏专科：（1）DKD进展至CKD 4~5期，考虑肾脏替代治疗；（2）出现CKD 3~5期相关的代谢紊乱，如贫血、难治性甲状旁腺功能亢进、难治性高血压等；（3）临床考虑NDKD，如eGFR短期内迅速下降、蛋白尿短期内迅速增加、肾脏影像学异常、合并难治性高血压等。有研究显示CKD 3期即开始咨询肾脏专科可以显著降低诊疗费用、提升医疗质量、延缓透析时间。

注：eGFR：预估肾小球滤过率；DPP-4：二肽基肽酶IV；GLP-1：胰高糖素样肽-1；SGLT2：钠-葡萄糖共转运蛋白2

附图1 不同慢性肾脏疾病分期时抗高血糖药物的应用（粗实线：正常剂量使用；细实线：调整剂量；虚线：慎用）

注：eGFR：预估肾小球滤过率；ARB：血管紧张素II受体拮抗剂；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂

附图2 不同慢性肾脏疾病分期时降压药物的应用（粗实线：正常剂量使用；细实线：调整剂量；虚线：慎用）

注：eGFR：预估肾小球滤过率

附图3 不同慢性肾脏疾病分期时调脂药物的应用（粗实线：正常剂量使用；细实线：调整剂量；虚线：慎用）

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