泰国游客快艇倾覆 悲剧真相实在让人痛心

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血栓和卒中是心房心肌病的后果，心房颤动只是危险因素之一

流行病学研究建立了卒中与心房颤动的联系

起初心房颤动和卒中被孤立地认识，流行病学研究建立了心房颤动和卒中的联系。随访34年的Framingham研究报告了高血压、冠心病、心力衰竭、年龄和心房颤动与卒中的关系，高血压、冠心病、心力衰竭和心房颤动预测卒中的相对危险度分别为3.4、2.4、4.3和4.8，在50～59、60～69、70～79、80～89岁的年龄组心房颤动对卒中预测的贡献度分别为1.5、2.8、9.9和23.5，而高血压、冠心病和心力衰竭预测卒中的相对危险度无明显年龄依赖。这一研究的结果表明：①高血压、冠心病、心力衰竭和心房颤动均是卒中的危险因素（而且是彼此相对独立的危险因素）；②此研究只揭示这些因素和卒中的联系，并不能确立其因果关系和机制；③心房颤动预测卒中的相对危险度有明显的年龄依赖性，而高血压、冠心病和心力衰竭则没有明显的年龄依赖性。概括地讲，心房颤动是诸多卒中危险因素之一，其相对危险度呈明显年龄依赖性。

心房病理改变提供了血栓形成的基础

早在150多年前Virchow就提出了血栓形成的三个因素，包括血管壁的异常、血液成分异常和血流异常。心房病理改变既提供了血液接触面的异常，同时心房心肌病导致了炎症因子、凝血因子等血液成分异常。尽管直接研究心房心肌病与高凝和血栓形成的研究不多，但早在1995年就提出了心房颤动患者存在高凝状态并可能参与卒中的发生。在SPAF研究中，首次显示在非抗凝或次优化抗凝患者中，VWF能够完善AF的危险分层。病变心房心内膜血栓形成与氧化应激有关，其有利于血凝块形成，尤其是在左心耳部。现在越来越多的证据显示，心房心肌病导致了血液成分、凝血状态的改变及血栓形成。因此，心房颤动患者血栓的形成机制包括内皮功能异常、血流异常、高凝状态、炎症因子以及神经激素等，心房心肌病是诸多因子的核心和始动因子。

心房颤动只是卒中的危险因素之一

孤立性心房颤动的血栓卒中风险较低，15年累计卒中风险只有1%～2%。基于5个随机临床试验资料的汇总获得了依据年龄、先前的脑缺血病史、糖尿病、冠心病和心力衰竭的卒中风险分层方法，SPAF（stroke prevention inatrial fibrillation）研究同样确定高血压、先前的脑缺血病史、心力衰竭、年龄＞5岁及女性可以视为心房颤动患者卒中风险的危险因素。这些研究就是所谓的CHADS2评分的基础。而最近的一项注册研究表明，伴或不伴明确心房颤动的人群，这些危险因素对于确定卒中的风险都是有益的，换句话说，CHADS2评分涉及的卒中危险因素对于卒中的预测独立于心房颤动的存在。从另一方面讲，这些目前已知的危险因素也只能解释部分卒中风险（c-statistic = 0.570），心脏核磁共振延迟显像识别的心房纤维化与卒中临床危险因子相结合，与经食管超声证实的左心耳血栓及卒中病史具有相关性。TGF-1、抗毒蕈碱受体2抗体和原胶原1的血清水平与心房纤维化严重性具有相关性，并提示它们可以作为血栓栓塞事件预测的定量标记物。这些证据均表明心房心肌纤维化与临床血栓事件的关联，甚至提示心房颤动可能只是作为心房心肌病的一个标志而与临床血栓事件相关联，没有心房颤动的心房心肌病用于解释不能用心房颤动解释的卒中危险。CHADS2评分0分的患者心房心肌病变会比较轻微，而CHADS评分高的患者同时合并了高血压、心力衰竭、高龄、糖尿病等临床并发症而心房心肌病变应该更严重，这些患者血栓卒中的风险较高。换句话说，导致心房心肌病的诸多原因都是卒中的危险因素，据此推测卒中是心房心肌病的后果，而心房颤动只是卒中的危险因素之一。

心房颤动与卒中是伴随关系而非因果关系

前已述及，心房颤动与卒中的关联性已经有很多研究证据支持。尽管有一些证据表明心房颤动负荷和持续时间与卒中相关，但并没有证实这种关系存在时间上的关联和依赖。最近的一些通过植入装置监测心电活动的研究，表明卒中的发生和“心房颤动”在时间上是分离的。TREND（daily atrialtachyarrhythmia burden from implantable device diagnostics and stroke risk）研究纳入了3045例已经植入了双腔起搏器的患者，平均进行了1年零4个月的随访。其中40例发生了临床血栓事件，只有27.5%的患者在发生临床血栓事件前的30天内记录中有高频心房事件。ASSERT（temporal relationshipbetween subclinical atrial fibrillation and embolic events study）研究纳入了2580例没有临床心房颤动病史的年龄大于65岁的高血压患者，在随访期有51例患者发生临床血栓事件，其中只有26例（51%）有亚临床心房颤动（18例于血栓事件前，8例于血栓事件后），仅有4例（8%）在临床血栓事件前30天有亚临床心房颤动事件，只有1例患者卒中发生时有亚临床心房颤动事件。IMPACT（randomized trial ofanticoagulation guided by remote rhythm monitoring in patients with implantedcardioverter-defibrillator and resynchronization devices）研究纳入2718例既往没有心房颤动病史的患者，69例患者发生血栓事件，其中40例（58%）没有快速房性心律失常事件。这些研究均发现临床血栓事件和快速房性心律失常事件的相关性和时间分离性。大规模临床试验（RACE study和AFFIRM study）未能证明对于心房颤动患者维持窦性心律可以预防临床血栓事件，目前既没有前瞻性随机临床研究的证据表明导管消融成功可以避免心房颤动患者卒中的发生，也没有研究证据支持心房颤动导管消融后维持窦性心律的患者可以停用抗凝药。美国心律学会的最新指南反对以停用抗凝药作为心房颤动消融手术的适应证（3类）。对于卒中高危的心房颤动患者行心房颤动导管消融后停用抗凝药会增加卒中的风险。小规模的回顾性临床研究表明心房颤动成功消融后并不意味着消除了卒中的风险，有卒中危险因素的成功消融的心房颤动患者仍需长期抗凝治疗，也有注册研究认为心房颤动消融后卒中风险降低。总之，提示导管消融和药物治疗暂时消除心房颤动与卒中预防的分离性。

心房颤动和卒中的相关关系、心房心肌病与心房颤动的关系、心房颤动和卒中的时间分离性以及导管消融和药物治疗暂时消除心房颤动与卒中预防的分离性，足以说明心房颤动和卒中的关系更倾向于伴随关系而不是因果关系，心房心肌病与临床血栓事件存在一定的因果关系。

左心耳血栓与心房颤动及卒中的关系

心房颤动时心房失去有效收缩而导致左心耳血栓形成，左心耳血栓脱落导致卒中的发生，尤其是在心房颤动和窦性心律转换时，其实这只是理论上的推测。①左心耳血栓脱落导致卒中应该是一个不争的事实，但心房颤动患者因左心耳血栓脱落导致卒中的发生率有待明确。②关于卒中的构成，没有心房心肌病的患者、有心房心肌病但没有心房颤动的患者和心房心肌病伴有心房颤动的患者发生卒中的比例没有确定。③左心耳血栓在心房心肌病伴有心房颤动和不伴有心房颤动的患者比例不确定。④目前已明确有心房颤动但心房心肌病轻微（甚至正常）的患者（CHADS评分0分的心房颤动或孤立性心房颤动）卒中的风险很低。Blackshear等在文献复习中发现风湿性瓣膜病心房颤动、非风湿性瓣膜病心房颤动和窦性心律患者心房血栓的检出率分别为13%（446/3503）、17%（222/1288）和14%（8/58）。总之，左心耳血栓是卒中的原因之一，左心耳血栓形成的因素包括心房心肌病、心房颤动和凝血状态的改变（高凝状态），心房颤动只是左心耳血栓形成的危险因素之一。

合理解释心房颤动患者的卒中事件，还需要寻找左心耳血栓脱落以外的机制。心房结构的异常（心房心肌病）以及由此引发的血液高凝状态为血栓形成提供了基础，这种机制可以使血栓卒中事件发生于心房节律正常的患者或时间。当然这些血栓既可以发生于颅内血管，也可以发生于左心房或左心耳并迁徙至颅内血管或全身循环动脉而致卒中或其他部位的血栓事件。

节选自《过好早搏心房颤动人生》

文章链接：为早搏、心房颤动患者送光明、送希望、送关爱、送温暖 ——《过好早搏心房颤动人生》序

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