怀孕了发现凝血功能异常怎么办？

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盈盈，一位26岁的准妈妈，怀孕后，患有罕见的先天性凝血因子Ⅺ缺乏症，凝血因子Ⅺ活性仅1.8%（正常值50-150%），这样的患者，妊娠期间极其容易出现难以控制的出血，临产时一个小小的创口就会由于凝血因子的缺乏而危及母婴的生命，她想要去医院建卡却被多家医院婉拒。对此盈盈及家人非常焦虑，一个偶然的机会盈盈通过和朋友的聊天，了解到瑞金医院产科曾有过这方面的报道，于是抱着试试看的心态来到了瑞金医院产科，找到了钟慧萍主任，通过钟主任耐心细致的讲解，盈盈及家人总算放下了心中的大石头，通过产科牵头由输血科，血液科麻醉科组成的多学科团队，为盈盈制订了缜密的治疗方案，通过围产期的积极准备，入院评估，最终选择最佳分娩时机为孕妇成功实施了剖宫产手术，盈盈终于得到了一个健康的宝宝！迄今为止，瑞金医院产科已经为30余例妊娠合并凝血因子缺乏的孕妇保驾护航，母婴平安，共享天伦，是对生命最好的礼赞。

26岁的盈盈，曾因多囊卵巢综合症在钟主任专家门诊就诊，怀上了第一个宝宝。全家人欢天喜地，可当她在当地医院建卡时，却发现盈盈存在严重的凝血功能异常，当地医院当天就建议她到上级医院求诊。在上海辗转多家三甲医院，她都未能如愿建卡，百般无奈，盈盈抱着最后一丝希望，再一次来到了瑞金医院。

(资料图)

钟慧萍主任详细询问了病史，在完善了相关凝血因子检测后终于发现，盈盈原来患有罕见的先天性凝血因子Ⅺ缺乏症。这样的患者，临床上出现自发性出血的现象很少，但是在手术或外伤后往往会比正常人更难以止血。盈盈凝血功能中APTT时间长达98秒（正常值23-37秒），凝血因子Ⅺ仅1.8%（正常值50-150%），钟主任第一时间联系了临床输血科的王学锋主任，并邀请血液科、麻醉科等相关科室进行了多学科会诊，为盈盈制定了详细的产检及围产期治疗方案。

2020年6月，经过孕期严密的产检监测，盈盈终于在39周的时候入住了产科病房。产科治疗团队再一次组织了多学科会诊，包括临床输血科、血液科、麻醉科、手术室等多学科，就盈盈的病情，终止妊娠的时机和方式，围产期的风险和处理进行了详细的讨论。考虑盈盈是臀位，加上凝血功能的异常，最终大家达成了通过剖宫产来分娩的共识，并制定了一套详细的围手术期预案，来为母婴保驾护航。

由于目前国内没有纯化的凝血因子Ⅺ，所以只能依靠新鲜冰冻血浆（FFP）等血液制品来纠正凝血因子Ⅺ缺乏的情况。术前产科钟慧萍主任输血科王学锋主任多次悉心与盈盈及其家属沟通病情，详细介绍了手术方式、围手术期风险，以及应对方案。

经过术前两天连续输注大量新鲜冰冻血浆后，盈盈凝血功能恢复到正常范围。剖宫产也进行得相当顺利，盈盈分娩了一个健康的宝宝，术后四天就带着宝宝顺利出院了。

何为妊娠合并凝血因子缺乏？

女性孕期抗凝物质减少，凝血因子增加，纤溶性活性降低。妊娠晚期孕妇表现为生理性高凝状态，若同时合并凝血因子缺乏，就会存在出血倾向，危及母儿安全。凝血因子Ⅺ（factor Ⅺ, FⅪ）缺乏症又被称为血友病C，是一种较为罕见的常染色体隐性遗传性出血性疾病，在犹太人和法国巴斯克人中常见，而罕见于中国人群，女性多于男性，普通人的发病率为1/100万～1/10万。由于FⅪ在肝脏中合成，并不依赖维生素K，故FⅪ因子缺乏都是由合成量减少所致，由于FⅪ功能异常造成其缺乏较罕见  

FⅪ缺乏症患者检测凝血功能后可发现，APTT延长，PT却位于正常范围，同时行凝血因子活性检测可确诊，FⅪ活性水平低于正常值（正常范围50％～150％）， 

妊娠合并FⅪ缺乏症的孕期管理

妊娠合并FⅪ缺乏症患者早孕期的流产率（22%）与一般人群(15%~20%)相似。妊娠会加重凝血功能异常，故需严密监测患者凝血功能并观察有无出血倾向，需定期随诊监测孕妇的凝血功能及FⅪ活性。孕期避免外伤，避免使用影响血小板功能的药物，例如阿司匹林、潘生丁等。

妊娠合并FⅪ缺乏症的围产期管理

妊娠合并凝血因子缺乏对产科来说，属于高危妊娠，母儿风险较大，妊娠期虽存在凝血因子含量增加，但针对FⅪ活性无显著性变化，且FⅪ活性高低存在与临床出血表现不符的情况——严重的FⅪ缺乏症患者术后无大出血，反而轻症的FⅪ缺乏却可出现术后大出血，需要在综合性医院产科、输血科、血液科、麻醉科等科室的合作下，在围产期密切监测凝血功能，分娩前积极输血纠正凝血功能及提高凝血因子活性，才能把风险降到最低。分娩方式不同，分娩前预防性输血方案也不同。剖宫产术中的出血风险比自然分娩高，故对预防性输血治疗的要求更高

目前对妊娠合并凝血因子缺乏患者的子代遗传方面的相关研究还很有限 ，未见新生儿自发性出血的报道 。妊娠合并凝血因子缺乏患者的新生儿应按高危新生儿处理，尤其是剖宫手术分娩患者，需严密关注新生儿初评分，新生儿出生后应及时检查凝血功能，甚至查FⅪ活性，若条件许可行新生儿基因检查，同时严密监测新生儿血栓形成或出血倾向，适时血液科就诊。

上海交通大学医学院附属瑞金医院产科团队，在医院强大的内外科综合实力保障的基础上，为患者创造了天时地利人和的诊疗条件，通过多学科间的通力协作，为母婴健康保驾护航。

作者：上海交通大学医学院附属瑞金医院妇产科 钟慧萍主任

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